فرم تمدید عضویت افراد


کد رهگیرى این فرم: P36-F43-U0-N27614          
[ چاپ فرم ]
فرم ثبت نام تمدید عضویت اعضای انجمن
عضو محترم انجمن علمی اپیدمیولوژیست های ایران

چنانچه از تاریخ مندرج برروی کارت عضویت حضرتعالی بیش از یک سال گذشته است، لطفا این فرم را تکمیل نمایید.
هزینه تمدید عضویت در انجمن براساس آخرین مصوبه (هیات علمی: 250 هزار تومان- غیر هیات علمی: 150 هزار تومان) خواهد بود که افراد بایستی از طریق شماره کارت انجمن (4624-3671-0612-6221 به نام انجمن علمی اپیدمیولوژیست های ایران) مبلغ حق عضویت سالیانه خود را واریز نموده و تصویر و مشخصات قبض پرداخت کارت به کارت را حین ثبت نام در محل مورد نظر بارگذاری نمایند.

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
نام و نام خانوادگی
پیشوند
آقای
خانم
دکتر
پروفسور
کد ملی
آدرس ایمیل
نوع عضویت درخواستی برای تمدید عضویت
افراد می توانند براساس وضعیت خود، به یکی از حالت های عضو وابسته، عضو پیوسته
عضو افتخاری و عضو دانشجویی، به عضویت این انجمن در بیایند.(مشاهده  انواع عضویت)
توضیحات بیشتر
هرگونه توضیح بیشتر، سوال و نکته ای دارید اینجا بنویسید
بارگذاری فیش واریزی
هم میتوانید تصویر نهایی پرداخت موفق کارت به کارت را در اینجا بارگزاری کنید و یا شماره تراکنش پرداخت نهایی از طریق لینک پرداخت مستقیم را در سوال بعدی وارد کنید.

اعضای هیات علمی: 250 هزار تومان (لینک پرداخت مستقیم)
اعضای غیر هیات علمی: 150 هزار تومان (لینک پرداخت مستقیم)


شماره کارت: 4624-3671-0612-6221
شماره شبا: 730540205020101034836606
به نام انجمن علمی اپیدمیولوژیست های ایران در بانک پارسیان

پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
درج شماره تراکنش پرداخت
اگر به صورت لینک مستقیم پرداخت آنلاین داشتید، در این محل شماره تراکنش پرداخت را وارد کنید
بارگذاری مدرک برای تغییر نوع عضویت
درصورتی که در سوالات قبل تر متقاضی تغییر نوع عضویت هستید، مدرک تایید کننده اشاره شده در نوع عضویت جدید را اینجا بارگذاری کنید.

پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
وابستگی دانشگاهی (به فارسی)
مثال: استادیار اپیدمیولوژی، گروه اپیدمیولوژی دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران و مرکز تحقیقات علوم بهداشتی، پژوهشکده علوم و فناوری بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران
وابستگی دانشگاهی (به انگلیسی)
مثال:
Professor of Epidemiology, Department of Epidemiology, School of Public Health and Safety, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran
CAPTCHA